[서식1]

2024년 여성건강지원사업 치과진료분야 지원신청서	신청구분
■ 여성가장 □ 여성 활동가
지원자 정보
지원자 인적 사항	성 명		생년월일	. . 만 ( )세
연락처		휴 대 폰
E-mail
주 소	(우 )
지원자 근로 사항	근로유무		근로기간	년 개월
직장명		월 급여액	※ 월 평균 급여액 기준
직장주소	(우 )
근로형태	( )
※ (현재 근로중인 경우) 재직 중인 곳을 기반으로 취업 정보(근로 시작 연도와 근로의 내용, 현재 근로 상황)를 기재해 주세요. ※ (현재 근로 활동을 하고 있지 않은 경우) 최종 전 직장 정보를 기재해 주시고, 향후 근로 활동 계획에 대하여 기재해 주세요.
가정환경 및 생활 상황
여성가장 사유	( )
가족 사항 (*본인 포함 기재)	관계	성명	연령	근로소득 여부	월 평균 소득
			세	O/X		만원
			세	O/X		만원
			세	O/X		만원
			세	O/X		만원
			세	O/X		만원
총 가족 수	명	부양가족 수	명	가구 총 소득		만원
※ 가정환경 및 생활 상황을 기입해 주시고(자녀 등의 치료비 지원가능한 가족원이 있음에도 불구하고 본 사업의 지원이 필요한 사유포함), 실질적 여성가장의 경우, 정확한 사유를 기입해 주시기 바랍니다.
경제적 상황
정부 지원 현황	수급자	( ) ※ 제출 증빙서류와 반드시 동일하게 기재해 주세요.
비수급자	(월 원) ※ 건강보험납입증명서를 토대로 신청기간으로부터 3개월 평균 보험료를 기재해 주세요.
치과진료 필요성	※ 본 사업에 신청하게 된 계기, 치과진료가 필요한 사유(치과진료가 진행되지 못해 생활에서 불편함을 느끼는 상황, 그 정도에 대한 부분/ 치료가 필요한 사유)등에 대해 최대한 구체적으로 기재해주세요. 치료 후 경제 활동 등 계획에 대해서도 기재해 주세요.
보험가입여부 (민간보험)
※ 개인 민간보험 가입이 되어있는데도, 본 사업에 지원 신청하는 사유 기재해 주세요. ※ 본 사업으로 지원받은 항목에 대하여, 민간보험 청구를 할 수 없습니다. 지원 후 보험금 청구 시, 중복지원이 되어 본 사업비를 반환하셔야 합니다.
연계병원 치료동의서	본인은 <2024년 여성건강지원사업 치과진료분야>에 선정될 시 한국여성재단에서 연계하는 ‘건강사회를 위한 치과의사회’ 소속병원 치료에 동의합니다.
위 내용이 사실임을 증명하며, <2024년 여성건강지원사업 치과진료분야> 사업을 신청합니다. 2024년 월 일 신청자 : (인) 한국여성재단 귀중
추천단체 정보
단체명		담당자	성명/직위
전화번호		연락처
팩스		이메일
대상자 추천 사유
위 내용은 사실임을 증명하며 이에 상기 대상자를 추천합니다. 2024년 월 일 단체(시설)명 : (직인) 한국여성재단 귀중

[서식2]

개인정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서

(개인정보 보호법 제15조 및 22조에 의거)

① 기본 개인정보 수집·이용

항목	수집‧이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 연락처, 주소, 사진 등	한국여성재단 여성건강지원사업 신청‧지원 및 관리와 서비스 제공과 지원사업 결과보고 및 홍보 등의 업무	관계 법령에 의거 10년간 보유

☞ 위의 개인정보 수집‧이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부할 경우 여성건강지원사업 신청이 거부될 수 있습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

② 민감정보 수집·이용 동의

민감정보 항목	수집‧이용 목적	보유기간
재산정보(소득, 건강보험납입금액, 근로 및 생활유형) 의료정보(질환명, 질병 등 건강상태)	한국여성재단 여성건강지원사업 신청‧지원 및 관리와 서비스 제공 등의 업무	관계 법령에 의거 10년간 보유

☞ 위의 민감정보 수집‧이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부할 경우 여성건강지원사업 신청이 거부될 수 있습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

③ 개인정보 제3자 제공

항목	수집‧이용 목적	개인정보를 제공받는 자	보유기간
위 ①과 ②의 정보 및 신청서와 결과보고서에 기재한 내용	한국여성재단 여성건강지원사업 신청‧지원 및 관리와 서비스 제공과 지원사업 결과보고 및 홍보 등의 업무	해당 사업과 관련하여 정보제공이 필요하다고 한국여성재단이 판단하는 자 (후원처, 의료기관, 심사위원 등)	관계 법령에 의거 10년간 보유

☞ 위의 개인정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부할 경우 여성건강지원사업 신청이 거부될 수 있습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

상기 본인은 위와 같이 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여

개인정보, 민감정보의 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의합니다.

2024년     월     일

성명 :                    (인)

한국여성재단 귀중