2024년 『공익활동가 역량강화 사업』

공익활동가 역량강화 지원 신청 서식

2024. 3. 5.

2024년 공익활동가 역량강화 사업 「공익활동가 역량강화 지원」 신청서
신청단체 정보	단 체 명			단체소재지	00시·군
	대표자명			고유번호
	단체형태		□ 비영리민간단체 □ 사단법인 □ 재단법인 □ 사회적협동조합 □ 임의단체
	참여단체 (컨소시엄)		※ 컨소시엄(3개 단체 이상)의 경우 신청단체 외 교육 참여단체명(고유번호) 기입
	단체목적		○ ○
	담당자명			직 책
	연 락 처			E-mail
교육개요	교 육 명
	세부내용		교육일시 : ○월 ○일(○요일) 00:00 ~ 00:00(총 ○회, ○시간) 교육장소 : 참여대상 : ○○활동가, ○명 교육목적 : 교육내용 : ※ 교육주제, 교육명, 강사 등(필요시 교육일정표 등 첨부) 기대효과 :
신청금액	신청금액		지출계획
	0,000 (천원)		강사비 : ○급 ○시간 ○○천원×○명×○회 = ○○천원 인쇄비 : ○천원×○부 = ○○천원 ※ 예산은 검토 후 조정 요청할 수 있음
※ 타 기관 등에서 사업비를 지원(일부·전액) 받은 교육은 신청이 불가함을 확인합니다. 신청자 확인 (서명 또는 날인)
위와 같이 2024년 「공익활동가 역량강화 지원」 신청서를 제출하며 신청서 허위 기재로 인한 모든 책임은 본인에게 있음을 확인합니다. 2024 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 경기도공익활동지원센터장 귀하
※ 신청 시 구비서류		1. 개인정보 수집·이용 동의서 「서식2」 2. 단체 고유번호증 또는 단체등록·인·허가증 (임의단체-고유번호증, 비영리민간단체-등록증, 비영리법인-인·허가증, 사회적협동조합-인가증) 3. 기타 교육 관련 자료(교육일정표 등)

【서식1】 신청서

【서식2】개인정보 수집·이용 및 활용 동의서 - 신청자용

개인정보 수집·이용 동의서

본인은 경기도공익활동지원센터가 2024년 공익활동가 역량강화 지원 사업 수행을 위해 아래와 같은 범위 내에서 본인의 정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

○ 개인정보 수집 및 활용

개인정보를 제공받는 자	경기도공익활동지원센터
개인정보의 수집 및 이용목적	1. 2024년 공익활동가 역량강화 지원 사업 수행 - 사업신청서 접수, 심사, 사업운영 및 관리 2. 경기도공익활동지원센터 사업홍보(뉴스레터 발송 등)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 연락처, 이메일, 기타 재직정보 등 지원 관련 사항

- 동의하십니까?  예 □   아니오 □

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

• 개인정보는 수집·이용 동의일로부터 5년간 보유·이용됩니다.

• 본 동의서는 5년간 유효하고 이후 즉시 폐기됩니다.

○ 개인정보 제공동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익

• 개인정보 수집 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시 지원 사업 신청 및 관리 대상에서 제외될 수 있습니다.

- 동의하십니까?  예 □   아니오 □

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인 정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음. 「개인정보보호법」 등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 활용에 동의함.

2024년    월    일

신 청 인 :                    (서 명)

【서식3】개인정보 수집·이용 및 활용 동의서 – 수당 지급용

개인정보 수집·이용 동의서

본인은 경기도공익활동지원센터가 2024년 공익활동가 역량강화 지원 사업 수행을 위해 아래와 같은 범위 내에서 본인의 정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하는데 동의합니다.

○ 개인정보 수집 및 활용

개인정보를 제공받는 자	경기도공익활동지원센터, 세무서 등
개인정보의 수집 및 이용목적	1. 2024년 공익활동가 역량강화 지원 사업 수행 - 수당 지급 및 세금 납부 2. 경기도공익활동지원센터 사업홍보(뉴스레터 발송 등)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 연락처, 주민번호 등 인적사항

- 동의하십니까?  예 □   아니오 □

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

• 개인정보는 수집·이용 동의일로부터 5년간 보유·이용됩니다.

• 본 동의서는 5년간 유효하고 이후 즉시 폐기됩니다.

○ 개인정보 제공동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익

• 개인정보 수집 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시 지원 사업 신청 및 관리 대상에서 제외될 수 있습니다.

- 동의하십니까?  예 □   아니오 □

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인 정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음. 「개인정보보호법」 등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 활용에 동의함.

2024년    월    일

신 청 인 :                    (서 명)

【서식4】강의확인서

강 의 확 인 서

일 시	2024. . .( ) 00:00 ~ 00:00
장 소
내 용
금 액	금 만원정 (000,000원) (소득세 00,000원, 주민세 0,000원 공제, 실지급액 000,000원) ※ 1명 지급총액 125,000원 초과시 반드시 세액 공제
성 명
주민등록번호	-
소속 (직위)
주 소
연 락 처	-
계좌번호 (은행명)
※ 귀하는 개인정보보호법 제17조 제2항에 의거 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 동의를 거부할 경우에는 수당을 지급할 수 없습니다.
2024. . .
성 명 (서명) 경기도공익활동지원센터장

【서식5】 결과보고서

2024년 공익활동가 역량강화 사업 「공익활동가 역량강화 지원」 결과보고서
단체정보	단 체 명			대표자명
	담당자명			직 책
	연 락 처			E-mail
결과보고	교 육 명
	세부내용 (1강) ※ 차시별 작성		강 의 명 : 강 사 명 : ○○○(소속 및 직위) 일 시 : ○월 ○일(○요일) 00:00 ~ 00:00(총 ○회, ○시간) 장 소 : 참석인원 : ○○활동가, ○명 강의내용 : ※ 교육주제, 교육명, 강사 등(필요시 교육일정표 등 첨부)
			사 진		사 진
	사업성과		교육의 효과, 후속 활동계획 등
	기 타		사업 추진 과정의 애로사항, 개선방안 제안 등
지출내역	지출금액		지출내역
	0,000 (천원)		강사비 : ○급 ○시간 ○○천원×○명×○회 = ○○천원 인쇄비 : ○천원×○부 = ○○천원
위와 같이 2024년 「공익활동가 역량강화교육 지원」 결과보고를 제출합니다. 2024년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 경기도공익활동지원센터장 귀하
※ 제출서류		1. 참석자명부 2. 교육 만족도조사 결과(강의별) 3. 지출 증빙자료(강의확인서, 강사이력서, 강의자료, 인쇄물 1부(자료집) 등)