[참고자료: 제출서류 리스트]

연번	서류명	비고
1	붙임1. 지원서	서명 필수
2	붙임2. 자기소개서	서명 필수
3	붙임3. 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서	동의 및 서명 필수
4	주민등록등본	지원일로부터 3개월 이내 발급분만 유효 (주민등록번호 표기)
5	경력증명서	공익활동 경력 기간이 포함되어야 하며, 지원일로부터 3개월 이내 발급분만 유효
6	건강보험자격득실확인서	공익활동 경력 기간이 포함되어야 하며, 지원일로부터 3개월 이내 발급분만 유효
7	기타 경력 증빙서류 및 자격증 사본	해당자에 한함
※ 이메일 제목 및 파일명을 예시와 같이 필히 제출 바라며 제출서류는 반드시 하나의 PDF파일로 정리/생성하여 제출 (예시) [소셜임팩트캠프]_홍길동

[붙임1: 지원서] ※기재란이 부족할 경우 셀 크기 및 행수를 조절하되 한 페이지로 제출

「청년공익활동가 소셜임팩트캠프」 지원서
접수번호	(미기재)			지원일자		(미기재)
성명				주민등록번호		-
주소	(우편번호 )
휴대전화번호	-			이메일		@
경력사항 *공익활동 경력	근무기간	근무처					담당업무 및 직책(직급)
	총 경력기간 : 년 월 일
경험사항 *동아리/동호회, 재능기부 등 경력 외 활동	활동기간		활동명(활동단체)					활동내용
일본어 회화 가능 여부	□ 여 ※증빙서류 필				□ 부
관심분야(택1) *팀 구성 반영	□ 기후·환경·SDGs	□ 인권·평화·자이니치					□ 공동체·고립·은둔

위 기재 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

※ 추후 다름이 확인 될 경우 사업 참여가 중단될 수 있습니다.

2025.     .     .

지원자 :               (서명)

(사)경기시민연구소 울림 귀중

[붙임2: 자기소개서]

※ 아래 3가지 항목에 대해 기술해주시기 바라며, 분량에 따라 칸을 조절해서 작성하시기 바랍니다.

※ 자기소개서는 1~2장 이내로 작성 바랍니다. (굴림, 10pt, 행 간격 160)

※ 출신지역, 가족관계, 학력 등을 암시하는 내용 기재 금지

자 기 소 개 서

본인의 공익활동 경험을 기술하시오.

* 공익활동 분야 및 활동 내용, 협업 사례와 본인의 역할 등

「청년공익활동가 소셜임팩트캠프」에 지원한 동기를 기술하시오.

* 캠프 참여 목적 및 성취하거나 경험하고 싶은 점, 관심 분야 선택 이유와 탐방을 원하는 단체, 사례 등

「청년공익활동가 소셜임팩트캠프」 이후 활동 계획을 기술하시오.

* 캠프에서의 배움을 어떻게 확산하거나 이어갈 계획인지, 향후 본인의 공익활동 방향 등

위 기재사항은 사실과 동일함을 확인합니다.

2025.     .     .

지원자 :               (서명)

[붙임3: 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서]

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

청년공익활동가 소셜임팩트캠프 사업 참여와 관련하여 개인정보를 수집․이용 및 제3자 제공이 필요하여 「개인정보보호법」 제 15조, 제17조, 제24조에 따라 신청인의 개인정보를 수집․이용 및 제3자에게 제공하는데 동의를 구합니다.

1. 개인정보 수집․이용에 대한 동의

개인정보의 수집·이용목적	①참가자 자격 검토 및 선발 ②연수 운영, 팀 구성, 사후관리 ③항공·숙박 예약, 보험 가입 등 외부 제공 필요 업무 ④여행자 보험 가입 및 안전관리
수집항목	①인적사항 : 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 이메일, 주소 ②선발심사 : 학력, 경력, 취득자격, 교육이수내역, 자기소개서 등
동의하십니까?	□예	□아니오

2. 고유식별정보 처리에 대한 동의

고유식별번호	주민등록번호, 여권정보(여권번호, 만료일 등)
수집·이용목적	①여행자 보험 계약 체결 및 보험금 청구 등 업무 처리 ②항공권 발권, 출입국 신고 등 연수 필수 절차에 따른 신원확인
동의하십니까?	□예	□아니오

3. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

제공받는 자	경기도청, 항공사 및 여행사, 보험사
제3자 제공정보항목	①경기도청 : 성명, 소속, 성별, 생년월일, 활동분야 ②항공사 및 여행사 : 성명, 생년월일, 성별, 여권정보, 연락처 ③보험사(여행자보험) : 성명, 생년월일, 성별, 주민등록번호, 연락처
제3자 제공정보 및 제공 목적	「청년공익활동가 소셜임팩트캠프」의 운영 및 연수 실행을 위한 필수 절차 이행
동의하십니까?	□예	□아니오

〇 개인정보 보유 및 이용기간

∎개인정보는 수집·이용 동의일로부터 5년간 보유·이용됩니다.

∎본 동의서는 5년간 유효하고 이후 즉시 폐기됩니다.

〇  개인정보 제공동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익

∎개인정보 수집 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시 지원사업 신청 및 관리 대상에서 제외될 수 있습니다.

동의하십니까?  예 □  아니오 □

2025년   월    일

지원자 :               (서명)