(서식1)

2024년 북한이탈여성 자조모임 지원신청서

□ 신청개요

자조모임	팀 명	OOOO팀 (자유롭게 작성)	회원 수	O명
팀장 정보	성 명		생년월일	OO.OO.OO
	연락처		전자우편 주소
	거주지 주소	경기도 OO시 OOO로 123(OO동) ※동·호수 미기재
자조모임 결성 시점 및 활동내역		※ 신규 모임은 미작성
자조모임 지원 동기
계획 중인 활동 주제 및 내용		※ 일관성 있는 활동을 위해 본 지원신청서에 기재한 활동 주제에서 벗어난 내용은 지원 불가하니 신중히 작성 바랍니다.

□ 자조모임 회원 명단

※ 북한이탈여성 포함 4~8인으로 구성(북한이탈 여성의 비율이 절반 이상일 것)

팀

연번	직위	이름 (생년월일)	거주지 주소	연락처	북한이탈주민여부 북한이탈주민은 북한이탈등록확인서(2024년 발급분) 제출 필수	직전년도 참여자	개인정보 수집·활용 동의
1	팀장	홍길동 (80.01.01.)	OO시 OOO로 123(OO동) ※동·호수 미기재	010-1234-5678	O / X	O / X	서명 또는 인
2	팀원
3	팀원
4	팀원
5	팀원
6	팀원
7	팀원
8	팀원
<< 개인정보 수집·활용 동의서 >> 경기도 북한이탈여성 자조모임 지원 신청과 관련하여 개인정보 보호법 제15조제1항제1호(개인정보의 수집·이용)에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다. [ 수집·이용할 목적 ] 자조 모임 활동 및 활동비 지급 시 신청인 정보 활용 [ 수집·이용할 항목 ] 신청자 성명, 거주지 주소, 연락처, 생년월일, 계좌번호, 전자우편주소 등 [ 보유·이용 기간 ] 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의 일로부터 동의 철회 시(최대 5년)까지 보유되며, 정보 주체가 개인정보 삭제를 요청하면 바로 파기합니다. [ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ] 위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 경기도 북한이탈여성 자조 모임 신청 시 필수이므로 이에 동의해야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있으며, 다만 동의하지 않으면 자조 모임 신청에 제한받을 수 있습니다.

(서식2)

매월 7일까지 제출

자조모임 활동계획서

팀

□ 활동개요

일 시	2024. 0. 00.(0요일)	활동회차	0회차
활동장소		활동인원	총 0명
활동목표
활동내용	구체적으로 작성

□ 소요경비(예상)

내용 및 단가 파악이 가능하도록 작성

연번	직위	이름	지원금액(원)	산출내역
1	팀장			·입장료 20,000원
2	팀원
3	팀원
4	팀원
5	팀원
6	팀원
7	팀원
8	팀원
총 금액				원

(서식3)

매월 말까지 제출, 7일 내 지급.

제출 지연 시 다음 회차 활동 지연

자조모임 활동일지

팀

□ 활동개요

일 시	2024. 0. 00.(0요일)	활동회차	0회차
활동장소		활동인원	총 0명
활동목표
활동내용
느낀 점	구체적으로 기재

□ 참석자 서명부

자필서명 필수(대리 서명 및 동일 글씨체 불인정)

연번	직위	이름	자필서명	연번	직위	이름	자필서명
1	팀장	OOO		2	팀원
3	팀원			4	팀원
5	팀원			6	팀원
7	팀원			8	팀원

□ 활동사진

※ 참석자 전원이 포함된 현장 사진 및 물품 구입 시 사진 첨부 필수

----------------------- 여성비전센터에서 사전 결제 시 하단 미작성 ---------------------

□ 소요경비 청구서

내용 및 단가 파악이 가능하도록 작성

연번	직위	이름	자필서명	지원금액(원)	산출내역	계좌번호
1	팀장	OOO	자필기재	20,000원	·입장료 20,000원	농협(예금주000) 123-1234-4567-01 편의를 위해 일괄 결제한 경우 대표자(청구인) 1인의 계좌 작성.
2	팀원
3	팀원
4	팀원
5	팀원
6	팀원
7	팀원
8	팀원
				총 금액 원

○ 붙임 : 증빙자료(영수증, 견적서, 통장사본 등)

위와 같이 자조모임 소요경비를 청구합니다.

2024.  00.  00.

청구인(팀장)               (서명)

(붙임) 증빙자료(영수증, 견적서, 통장사본 등)

(참고) 활동비 지원 안내

❍ (지원기준)

- 항목별 지원액 범위 내 (단, 회당 통합한도 내 개인별 지원액 가감 가능)

- 순수 활동비만 지원(교통비, 식비 지원 불가)

- 그 외 항목은 담당자에게 개별 문의 후 진행(☎ 031-8008-8027)

항 목	주요내용	지원액(회당) 및 지급처	증빙서류	비고
재료비	학습 또는 활동에 필요한 소모성 재료비 및 도서(교재) 구입비	2만원 / 개인	물품 사진, 영수증(견적서)	회당 통합한도 =자조모임 인원 * 회당 지원액
체험료	현장학습 및 일일 체험료	3만원 / 개인	활동 사진, 영수증(견적서)
입장료	공연·전시회 등 입장료, 관람료	3만원 / 개인	활동 사진, 영수증(견적서)
강사료	관심 분야의 학습, 연구를 위해 강사를 초빙한 경우 지급	12만원 / 강사 (모임별 1회)	강의 사진, 강사 이력	경기도인재개발원 강사수당 등의 지급기준(일반Ⅱ)

❍ (유의사항)

- 허위 사실을 기재하거나 불성실한 참여자가 있는 모임은 지원 대상에서 제외

- (서식1) 지원신청서에 기재한 활동 주제와 관련이 없거나 증빙서류 미보완 시 경비 지급 불가

- 소요경비 청구는 상세 내역(내용, 단가, 참여인원)이 기재된 영수증, 참석자 전원이 포함된 현장 사진, 서명부가 포함된 (서식3) 활동일지로 증빙
(영수증에 상세 내역 없을 시 견적서 추가 증빙)

- 여성비전센터에서 결제가 가능한 건은 (서식2) 활동계획서 제출 시 직접 집행하므로, 활동 종료 후 (서식3) 활동일지 제출 시 하단 소요경비 청구서 생략

- 소요경비는 내용 및 단가 파악이 가능하도록 작성

- 참석자 서명부에 자필서명 필수(대리 서명 및 동일 글씨체 불인정)

- 편의를 위해 대표 1인이 일괄 결제후 청구 가능(대표 1인에게 지급)