소규모 (일반)공동주택

공동체 활성화 지원사업 신청서식

□ 서식1 - 신청서

□ 서식2 - 계획서

□ 서식3 - 개인정보 수집‧조회‧활용 및 제3자 제공동의서

□ 서식4 - 권한 위임 동의서 (컨소시엄 구성‧신청 공동체)

□ 서식5 - 지원 협조 동의서 (단독 신청 공동체)

경기도 / 경기도 마을공동체지원센터

[서식 1]

신 청 서					접수번호	※ 기재 불필요
컨소시엄명	공동체 – 시‧군 센터 공동 명칭 기재 요망 ※ 컨소시엄 구성 없이 공동체 단독 신청 시, 공동체 명칭만 기재
사업대상지 (소 재 지)	공동체 구성원이 거주하는 공동주택 명칭 및 소재지 명기 ※ 별도 주택 명칭이 없을시, 작성 불필요. 해당 주택이 「공동주택관리법」의 미적용 대상임을 입증하는 증빙자료(등기부등본, 건축물대장 등) 첨부
공 동 체 (대 표 명)	※ 구성원(7인 이상) 중 대표로 합의된 이를 기재	연 락 처		(휴대폰 번호 및 E-Mail 주소)
		주 소
센 터 명		연 락 처
작성한 내용 및 첨부자료는 사실과 다름없음을 인정하며, 『소규모 (일반)공동주택 공동체 활성화 지원사업』을 신청합니다. 2024년 3월 일 공동체 대표자 : (서명/날인) 센 터 장 : (서명/날인)
<첨부서류> 1. 공동체 구성원 서명부*(스캔본) 1부 * 주소, 연락처 등 인적사항 포함 2. 공동주택관리법 미적용 대상 입증자료 1부
경기도지사 귀하			경기도 마을공동체지원센터장 귀하

[서식 2]

사업 계획서
기본 현황	- 공동주택 유형 : □ 연립 □ 다세대 □ 다가구 ※ 세대 수 : (단일 건물 기준)
	- 거주민 중 공동체 구성원(참여자) 수 ※ 총 거주민(세대) 수 :
	- 공동생활에서 느끼는 불편사항 유형 ※ 협의‧조율을 통해 해결하고자 하는 사안 선택 □ 쓰레기 □ 주차 □ 소음 □ 환경(주택 주변의 삭막함 등) □ 기타
	- 불편사항과 관련하여 불편을 느끼는 세부사유 (요지 위주로 간략하게 기재) ※ (예시) 쓰레기 문제(불편사항) → 재활용 쓰레기의 미흡한 분리수거로 분쟁 발생(세부사유)
	- 기타 : ※ 위 내용 외, 해당 주택 또는 공동체와 관련된 특이사항 등을 자유롭게 기재
사업 계획	신청 사유
	주요 추진내용
	기대효과 및 기타 사항

※ 기타 세부추진계획은 별지로 작성하여 첨부 가능

[서식 3]

개인정보 수집‧조회‧활용 및 제3자 제공동의서

※ 관련 법령 : 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조

■ 개인정보 수집 및 이용

경기도(이하 ‘도’라 한다) 및 경기도 마을공동체지원센터(이하 ‘센터’라 한다)는 『소규모 (일반)공동주택 공동체 활성화 지원사업』의 운영을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다.

○ 개인정보를 제공받는 자

- 도 및 센터의 지원사업 담당 부서

○ 개인정보의 이용 목적

- 지원사업 신청자의 인적사항 등 확보를 통한 원활한 사업 추진을 위함

○ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목

- 성명, 생년월일, 휴대폰 번호, E-Mail 주소, 주소 및 기타 소속(직위) 등

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

- 신청일로부터 사업종료 후 5년까지

○ 개인정보 수집 동의 거부의 권리

- 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우, 지원사업의 신청 자격 검토, 심사, 선정, 사업 운영 및 사후관리 등이 불가능하므로 도 및 센터는 사업 신청을 접수하지 않을 수 있습니다.

■ 제3자 정보 제공 동의

도 및 센터는 『소규모 (일반)공동주택 공동체 활성화 지원사업』의 운영(신청 자격 검토, 심사, 선정, 사업 운영 및 사후관리) 및 조사‧분석, 통계 처리, 정책 수립 등에 활용을 위해 아래의 내용에 따라 제3자에게 정보를 제공할 수 있습니다.

○ 개인정보를 제공받는 자

- 정부기관 및 타 지방자치단체, 공공기관, 사업 협력기관 및 사업 관련 전문가

- 도 또는 센터에서 위의 목적을 달성하기 위해 협력하는 연구‧조사 등

○ 제공하는 개인정보의 항목

- 성명, 생년월일, 휴대폰 번호, E-Mail 주소, 주소, 및 기타 소속(직위) 등

○ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

- 정부기관 및 타 지방자치단체, 공공기관 : 신청일로부터 중복지원 검토 종료일까지

- 사업 협력기관 및 사업 관련 전문가 : 신청일로부터 사업 운영 및 사후관리 종료일까지

- 기타 사업목적 달성 시까지

□ 동의함                  □ 동의하지 않음

2024년     3월      일

신  청  자 :                     (서명)

경기도지사 귀하 / 경기도 마을공동체지원센터장 귀하

[서식 4]

권한 위임 동의서(컨소시엄 구성‧신청 공동체)

□□□공동체(대표 ○○○)는 △△△센터와 협업하여 신청한

『소규모 (일반)공동주택 공동체 활성화 지원사업』과 관련하여

지원 대상으로 선정될 시, 사업의 신속하고 효율적인 추진을 위해

사업비 집행 권한을 △△△센터에 위임하는 데 동의하며, 아울러

사업의 체계적 수행을 위한 △△△센터의 활동에 적극 협조할 것에

동의합니다.

2024년     3월      일

공 동 체  대 표 자 :                     (서명)

[서식 5]

지원 협조 동의서(단독 신청 공동체)

□□□공동체(대표 ○○○)는 『소규모 (일반)공동주택 공동체

활성화 지원사업』과 관련하여 지원 대상으로 선정될 시, 사업의

원활한 추진을 위해 해당 주택이 소재한 시‧군의 공동체 지원 업무를

주관하는 △△△센터의 모니터링 및 기타 지원 활동에 적극 협조할

것에 동의합니다.

2024년     3월      일

공 동 체  대 표 자 :                     (서명)