(서식1)

2024년 북한이탈여성 자조모임 지원신청서

□ 신청개요

자조모임

팀 명

OOOO팀

(자유롭게 작성)

회원 수

O명

팀장

정보

성 명

생년월일

OO.OO.OO

연락처

전자우편 주소

거주지 주소

경기도 OO시 OOO로 123(OO동) ※동·호수 미기재

자조모임

결성 시점 및 활동내역

※ 신규 모임은 미작성

자조모임

지원 동기

계획 중인

활동 주제 및 내용

※ 일관성 있는 활동을 위해 본 지원신청서에 기재한 활동 주제에서 벗어난 내용은 지원 불가하니 신중히 작성 바랍니다.

□ 자조모임 회원 명단

※ 북한이탈여성 포함 4~8인으로 구성(북한이탈 여성의 비율이 절반 이상일 것)

팀

연번

직위

이름

(생년월일)

거주지 주소

연락처

북한이탈주민여부

직전년도

참여자

개인정보

수집·활용

동의

1

팀장

홍길동

(80.01.01.)

OO시 OOO로 123(OO동)

※동·호수 미기재

010-1234-5678

O / X

O / X

서명 또는 인

2

팀원

3

팀원

4

팀원

5

팀원

6

팀원

7

팀원

8

팀원

<< 개인정보 수집·활용 동의서 >>

경기도 북한이탈여성 자조모임 지원 신청과 관련하여 개인정보 보호법 제15조제1항제1호(개인정보의 수집·이용)에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

[ 수집·이용할 목적 ]

자조 모임 활동 및 활동비 지급 시 신청인 정보 활용

[ 수집·이용할 항목 ]

신청자 성명, 거주지 주소, 연락처, 생년월일, 계좌번호, 전자우편주소 등

[ 보유·이용 기간 ]

위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의 일로부터 동의 철회 시(최대 5년)까지 보유되며, 정보 주체가 개인정보 삭제를 요청하면 바로 파기합니다.

[ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ]

위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 경기도 북한이탈여성 자조 모임 신청 시 필수이므로 이에 동의해야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있으며, 다만 동의하지 않으면 자조 모임 신청에 제한받을 수 있습니다.

(서식2)

자조모임 활동계획서

팀

□ 활동개요

일   시

2024. 0. 00.(0요일)

활동회차

0회차

활동장소

활동인원

총 0명

활동목표

활동내용

구체적으로 작성

□ 소요경비(예상)

연번

직위

이름

지원금액(원)

산출내역

1

팀장

·입장료 20,000원

2

팀원

3

팀원

4

팀원

5

팀원

6

팀원

7

팀원

8

팀원

총 금액

원

(서식3)

자조모임 활동일지

팀

□ 활동개요

일   시

2024. 0. 00.(0요일)

활동회차

0회차

활동장소

활동인원

총 0명

활동목표

활동내용

느낀 점

구체적으로 기재

□ 참석자 서명부

연번

직위

이름

자필서명

연번

직위

이름

자필서명

1

팀장

OOO

2

팀원

3

팀원

4

팀원

5

팀원

6

팀원

7

팀원

8

팀원

□ 활동사진

※ 참석자 전원이 포함된 현장 사진 및 물품 구입 시 사진 첨부 필수

----------------------- 여성비전센터에서 사전 결제 시 하단 미작성 ---------------------

□ 소요경비 청구서

연번

직위

이름

자필서명

지원금액(원)

산출내역

계좌번호

1

팀장

OOO

자필기재

20,000원

·입장료 20,000원

농협(예금주000)
123-1234-4567-01

2

팀원

3

팀원

4

팀원

5

팀원

6

팀원

7

팀원

8

팀원

총 금액                     원

○ 붙임 : 증빙자료(영수증, 견적서, 통장사본 등)

위와 같이 자조모임 소요경비를 청구합니다.

2024.  00.  00.

청구인(팀장)               (서명)

(붙임) 증빙자료(영수증, 견적서, 통장사본 등)

(참고) 활동비 지원 안내

❍ (지원기준)

- 항목별 지원액 범위 내 (단, 회당 통합한도 내 개인별 지원액 가감 가능)

- 순수 활동비만 지원(교통비, 식비 지원 불가)

- 그 외 항목은 담당자에게 개별 문의 후 진행(☎ 031-8008-8027)

항 목

주요내용

지원액(회당)

및 지급처

증빙서류

비고

재료비

학습 또는 활동에 필요한 소모성 재료비 및 도서(교재) 구입비

2만원 / 개인

물품 사진,

영수증(견적서)

회당 통합한도

=자조모임 인원
* 회당 지원액

체험료

현장학습 및 일일 체험료

3만원 / 개인

활동 사진, 영수증(견적서)

입장료

공연·전시회 등 입장료, 관람료

3만원 / 개인

활동 사진, 영수증(견적서)

강사료

관심 분야의 학습, 연구를 위해
강사를 초빙한 경우 지급

12만원  / 강사

(모임별 1회)

강의 사진,

강사 이력

경기도인재개발원 강사수당 등의 지급기준(일반Ⅱ)

❍ (유의사항)

- 허위 사실을 기재하거나 불성실한 참여자가 있는 모임은 지원 대상에서 제외

- (서식1) 지원신청서에 기재한 활동 주제와 관련이 없거나 증빙서류 미보완 시 경비 지급 불가

- 소요경비 청구는 상세 내역(내용, 단가, 참여인원)이 기재된 영수증, 참석자 전원이 포함된 현장 사진, 서명부가 포함된 (서식3) 활동일지로 증빙
(영수증에 상세 내역 없을 시 견적서 추가 증빙)

- 여성비전센터에서 결제가 가능한 건은 (서식2) 활동계획서 제출 시 직접 집행하므로, 활동 종료 후 (서식3) 활동일지 제출 시 하단 소요경비 청구서 생략

- 소요경비는 내용 및 단가 파악이 가능하도록 작성

- 참석자 서명부에 자필서명 필수(대리 서명 및 동일 글씨체 불인정)

- 편의를 위해 대표 1인이 일괄 결제후 청구 가능(대표 1인에게 지급)

북한이탈주민은 북한이탈등록확인서(2024년 발급분) 제출 필수

매월 7일까지 제출

내용 및 단가 파악이 가능하도록 작성

매월 말까지 제출, 7일 내 지급.

제출 지연 시 다음 회차 활동 지연

자필서명 필수(대리 서명 및 동일 글씨체 불인정)

내용 및 단가 파악이 가능하도록 작성

편의를 위해 일괄 결제한 경우 대표자(청구인) 1인의 계좌 작성.