[서식3] 유형2-④ 마을공동체 탄소중립 실천 지원     ※신청서는 2페이지 이내로 작성

유형2-④ 「마을공동체 탄소중립 실천 지원」 참여신청서
신청단체 기본정보	단체명
	신청단체 유형	□ 마을공동체		□ 주민자치위원회		□ 기타 ( )
	주소
	대표자
	사업자등록번호 (고유번호증 번호)
담당자 정보	성명 / 직위		연락처 (사무실)
	연락처(휴대폰)		이메일
탄소중립 실천 계획	□ 에너지 사용량 절감을 위한 계획 ∘ 관련 내용 ∘ 관련 내용 □ 걷기(워크온) 참여 활성화를 위한 캠페인 ∘ 관련 내용 ∘ 관련 내용 ※상기 내용은 예시임

탄소중립 실천 계획
▶ 개인정보 수집 및 이용 동의 - 정보 수집 항목 : 대표자 및 사업담당자 성명, 휴대전화번호, 이메일 - 정보 이용 목적 : 「마을공동체 탄소중립 실천 지원」 사업 정보 제공 등 「개인정보보호법」등에 관련 법률에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. ▶ 에너지 사용량 및 사업 관련 데이터 제공 동의 참여 구성원은 「마을공동체 탄소중립 실천 지원」을 우수 공동체 선정에 필요한 전기, 가스, 지역난방, 수도 사용량, 워크온 참여자 수, T맵 추천경로 운전 참여자 수, 분리배출 지원 활동 실적, 흡수원 확충 분야 관련 실적 등 데이터 수집을 위한 추후 정보 제공 및 활용에 동의합니다. 동의 □ 비동의 □ 대표 성명: (서명)
위와 같이 「마을공동체 탄소중립 실천 지원」 사업 참여를 신청합니다.
2024년 00월 00일
단체명: (직인)
신청자(대표자): (서명)
경기환경에너지진흥원장 귀하

붙임1	사업자등록증

사업자등록증

또는 고유번호증

[서식2] 유형2-④ 마을공동체 탄소중립 실천 지원

유형2-④ 「마을공동체 탄소중립 실천 지원」 구성원 참여신청서
연번	성명	성별	생년월일	연락처	서명
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2024년 00월 00일

※ 명부에 기재된 구성원은 개인정보 제공 동의서를 꼭 작성해주시기 바랍니다.

※ 명부 및 개인정보 제공 동의서는 구성원이 서명한 원본을 스캔하여 제출 바랍니다.

[서식3] 유형2-④ 마을공동체 탄소중립 실천 지원 ※ [서식2]의 구성원 모두 서명

개인정보 수집⸱이용 및 제공 동의서

「탄소중립 실천 마을공동체 지원사업」 ‘유형2-④’마을공동체 탄소중립 실천 지원’ 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의거하여 안전하게 보관 및 관리되며, 이용기간 종료 시 지체없이 폐기합니다.

▶ 개인정보 수집 및 이용 내역

수집 및 이용 항목	수집 및 이용 목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 연락처	마을공동체 탄소중립 실천 지원 사업	사업 신청일로부터 만3년

※ 귀하는 이에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 미동의 시 선정에서 제외될 수 있습니다.

▶ 법정 대리인 정보 ( ※ 정보주체 연령이 만 14세 미만인 경우 필수)

연번	정보주체 성명	정보주체와의 관계	연락처	법정 대리인 성명	동의
1					□
2					□
3					□

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집.이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용.제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용 제공에 동의합니다.

년   월   일

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※ 본 동의서는 구성원이 서명한 원본을 스캔하여 제출해야 합니다.

※ 서명란이 부족할 경우 추가해 작성 가능